Грыжа пищевода (диафрагмальная грыжа, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — ГПОД, хиатальная грыжа) — частая патология: среди заболеваний органов пищеварения составляет 30%. Диафрагмальная грыжа редко является самостоятельным заболеванием. Это патологическое состояние, по распространенности конкурирующее с панкреатитом, холециститом, язвенной болезнью. Наличие хронических заболеваний органов пищеварения с нарушенной моторикой во многих случаях приводит к образованию ГПОД. При тяжелой или осложненной грыже пищевода операция — безальтернативный метод лечения.
Механизм развития хиатальной грыжи
Диафрагма — плоская мышца с отверстием для пищевода, отграничивает грудную и брюшную полости. Кардия (место перехода пищевода в желудок) в норме располагается в брюшной полости и крепится к диафрагме пищеводно , диафрагмальной связкой. При увеличении отверстия в диафрагме или ослаблении связки кардия проникает в грудную полость. Возможно попадание туда же частично желудка, в тяжелых случаях — части кишечника. С учетом уровня проникновения органов пищеварительной системы в грудную полость выделяют три степени грыжи пищевода. Такое смещение приводит к серьезным изменениям в нижней трети пищевода — как функциональным, так и органическим.
Часто пациент не догадывается о наличии у него грыжи пищевода. Она обнаруживается как находка при обследовании на другую патологию органов пищеварительной системы. Бессимптомные грыжи маленьких размеров не лечат. Во многих случаях грыжа проявляется изжогой и болями, что требует длительного применения медикаментов.
Показания к хирургическому лечению
Оперативное вмешательство проводится в экстренном порядке при наступивших осложнениях:
- ущемление или прободение грыжи,
- кровотечение из сдавленного органа,
- выраженная анемия,
- перфорация пищевода.
При грыже пищевода операция проводится и в случаях, если имеются:
- эрозии и язвы,
- стриктуры (рубцовые сужения) и рак пищевода,
- околопищеводные (параэзофагеальные) грыжи с риском их ущемления (когда в полость грудной клетки входят три органа: желудок, петля кишечника, сальник),
- огромная грыжа, приводящая к сдавлению органов грудной клетки,
- нарушение проходимости пищи из-за деформации желудка,
- неэффективность проведенных повторных курсов консервативного лечения.
Вопрос о проведении хирургического вмешательства не требует дискуссий, т. к. исход болезни без операции может быть летальным. После операции смертность минимальна.
Существующие противопоказания к проведению операции являются стандартными для любого оперативного лечения.
Цели и задачи хирургического вмешательства
Существуют около 40 видов операций, каждый из которых обладает своими недостатками и положительными сторонами. Нужный оперативный метод, который необходимо провести, в каждом конкретном случае выбирает специалист. При этом учитываются данные предварительных обследований, т. к. чаще всего оперироваться приходится планово.
Главными задачами хирургического лечения являются:
- возвращение органов в их нормальное анатомическое положение, т. е. устранение грыжи,
- формирование антирефлюксного механизма с целью предотвращения попадания кислого содержимого желудка в пищевод и развития эзофагита,
- создание острого пищеводно-желудочного угла.
Виды хирургических методов
Поскольку диафрагма является границей между грудной и брюшной полостями, при проведении операции используют и абдоминальный, и торакальный доступы.
Трансабдоминальный доступ предпочтительнее из-за его преимуществ:
- параллельно проводится ревизия брюшной полости и лечение выявленной патологии (например, холецистэктомия при желчнокаменной болезни),
- после операции этим способом значительно сокращаются сроки реабилитации.
У гиперстеников этот метод имеет некоторые технические трудности.
Трансторакальный доступ имеет свои преимущества:
- меньшая глубина операционной раны,
- лучший обзор операционного поля.
Минусы:
- невозможность проведения ревизии брюшной полости,
- риск развития легочных осложнений.
В нашей стране проводится фундопликация: из дна желудка создается манжетка, обертывающая пищевод, и параллельно — крурорафия ( ушивание ножек диафрагмы). Считается, что именно качество наложенной манжеты определяет успех операции. Сформированная манжетка ведет к восстановлению функционального состояния нижнего пищеводного сфинктера:
- повышается тонус,
- стимулируется моторика,
- улучшается опорожнение пищевода.
Фундопликация может выполняться по методу Ниссена, Ниссена-Розетти, по Тупе, по Дору. Выбор методики зависит от клинической симптоматики и особенностей течения в каждом индивидуальном случае.
Фундопликация по Ниссену
Цель операции: уменьшить образовавшийся диафрагмальный дефект до величины нормального отверстия (4 см). Абдоминальным доступом производится формирование «муфты» из стенок желудка вокруг пищеводного сфинктера. Оборот мышцы желудка вокруг пищевода составляет 3600. Затем желудок подшивается к стенке брюшной полости.
Минусы операции:
- Созданная манжета не фиксируется.
- В дальнейшем возникает рецидив из-за ее соскальзывания.
Значительно снижается качество жизни пациента, т. к. формируется абсолютный клапан в области кардии, и теряется способность к рвоте и срыгиванию, возникает дисфагия. Газы, попадающие в желудок, не могут его покинуть по той же причине, что приводит к метеоризму, болям, чувству тяжести и другим неприятным симптомам. Классические операции относят к разряду травмоопасных.
Фундопликация по Ниссену при помощи лапароскопии
Эта же операция выполняется лапароскопическим методом и пользуется особенной популярностью. Эндоскоп и необходимые инструменты вводятся через 4 прокола в передней брюшной стенке. Под контролем лапароскопа грыжа низводится в полость живота, ушивается расслабленное диафрагмальное отверстие и производится фундопликация по методу Ниссена.
Преимущества лапароскопического метода:
- короткие сроки реабилитации после операции,
- минимальная травматизация.
Как свидетельствуют отзывы, после операции неприятные симптомы исчезают в течение суток. А через месяц можно вернуться к полноценной жизни, ограничивая чрезмерные нагрузки.
Противопоказания и осложнения после лапароскопии
При подготовке пациента к лапароскопии учитываются имеющиеся противопоказания:
- рецидив после проведенной ранее фундопликации,
- удаление селезенки и гастротомия в анамнезе,
- нарушенная моторика пищевода.
В 20% при грыже пищевода операция лапароскопия проводится в экстренном порядке. Если обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы диагностируются и радикально лечатся в 80% случаев.
Хотя результаты, как правило, положительные, операции лапароскопическим способом проводятся нечасто. В ходе лапароскопии встречаются определенные трудности, связанные с изменениями органического и функционального характера, вызванными диафргмальной грыжей.
После проведенной лапароскопии иногда развиваются серьезные осложнения, связанные с особенностями организма или врачебной ошибкой. Чаще всего они возникают после лапароскопии, проведенной вопреки имеющимся противопоказаниям.
К осложнениям относятся:
- кровотечения и анемии,
- рубцовые сужения пищевода,
- рак пищевода.
Несмотря на вышеперечисленное, лапароскопия является результативным методом и при правильной технике проведения не приводит к осложнениям.
Альтернативные оперативные методы
Используется еще несколько популярных хирургических методик в лечении диафрагмальной грыжи.
Альтернативой, учитывающей минусы классической фундопликации, является аналогичная операция по Тупе. Она широко применяется в Европе. Суть операции сводится к формированию оборота создаваемой манжетки на 2700, что гарантирует нормальную физиологическую работу сфинктера и сохраняет защитные механизмы (возможность рвоты, срыгиваний, выходу газов). Применяется при наличии больших грыж.
Операция Белси — проводится исключительно торакальным доступом. Кардия фиксируется к диафрагме, дно желудка подшивается к передней стенке пищевода. Недостатки:
- сложность и болезненность операции,
- тяжелая переносимость больными.
Методика Аллисона: торакальный доступ через 7–8 межреберье, ушивание грыжевого отверстия.
Недостаток: частые рецидивы. В связи с этим как самостоятельная операция не применяется — только в сочетании с другими хирургическими мероприятиями.
Гастрокардиопексия с использованием круглой связки печени: производится абдоминальным доступом, пищевод и часть желудка подшиваются в брюшной полости. Имеет ряд преимуществ:
- хорошие результаты и прогнозы (у 86%),
- отсутствие осложнений,
- возможность проведения ревизии брюшной полости и одновременного лечения обнаруженной патологии,
- возможность сохранить иннервацию кардии и кардиального отдела желудка, связочный аппарат кардии.
Новое в лечении
Существует еще один эффективный способ лечения: эндоскопический, без разрезов. Специальным эндоскопом Esophyx, который вводится через рот, формируется манжетка в месте пищеводно-желудочного перехода и необходимый острый пищеводно-желудочный угол.
После операции некоторое время еще потребуется медикаментозное лечение, но результат почти всегда оказывается положительным.
В настоящее время операция является самым эффективным способом лечения пищеводной грыжи.
