пептическая язва

Повреждения эпителия слизистой оболочки встречаются как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке и на стенках пищевода. Язвенная болезнь или пептическая язва требует обязательного обращения к врачу и медикаментозного лечения, в некоторых случаях показана хирургическая операция.

Что представляет собой болезнь

Повреждения тканей внутренней поверхности органов пищеварения (желудка, начального участка двенадцатиперстной кишки или пищевода) с образованием язв, эрозий пепсином, соляной кислотой или при размножении бактерии Хеликобактер Пилори называют пептическими язвами. При заболевании обычно поражается мышечный слой, подслизистая оболочка, в редких случаях случаях более глубокие слои желудочной или кишечной стенки. Название язвы образовано от названия фермента пепсина — желудочного фермента, который участвует в переваривании белков. Соляная кислота, вырабатываемая органами пищеварительного тракта необходима для активации процесса расщепления. Размер пептических язв обычно не более 1 см, повреждения тканей слизистой оболочки диагностируют на всем протяжении от нижней части пищевода до верхнего отдела кишечника.

По статистике пептические язвы разных отделов пищеварительной системы фиксируют в несколько раз чаще у мужчин, чем у женщин и у возрастной категории старше 45 лет.

Причины развития болезни

Кроме нарушения баланса между секрецией пепсина, соляной кислоты и снижением защитной функции органов пищеварения выделяют следующие причины развития язвенной болезни:

инфицирование Хеликобактер Пилори,
прием некоторых медикаментов,
генетическая предрасположенность,
пагубные привычки,
злокачественные и доброкачественные новообразования,
хронические воспалительные процессы,
ВИЧ, сифилис, туберкулез,
рак,
сахарный диабет.

Стрессовые пептические язвы желудка часто диагностируют при длительных хронически стрессах, депрессиях, тревожных состояниях из-за воспаления блуждающего нерва, что провоцирует излишнюю секрецию пепсина и хлороводорода и снижение выработки защитной слизи.

Поражение желудка при пептической язве

Наиболее распространенный орган, в котором возникают язвенные дефекты — желудок. Курение и прием нестероидных противовоспалительных средств усугубляют заболевание и ведут к развитию осложнений. Часто сочетается с язвенным поражением начального отдела двенадцатиперстной кишки.

Редко данная болезнь протекает бессимптомно, обычно сопровождается:

диспепсическими расстройствами,
болевым синдромом (особенно во время длительного отсутствия пищи),
изжогой,
рвотными позывами,
снижением аппетита и на этом фоне похудением, авитаминозом, анемией.

Процесс в области двенадцатиперстной кишки

Основные проявления язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — диспепсический синдром в эпигастральной области. По локализации делят на луковичную и постбульбарного отдела (реже встречаемая). По характеру течения различают острую, хроническую и тяжелую формы. Может сочетаться с пептической язвой желудка, пищевода. Больше чем у половины пациентов наблюдается повышение уровня хлороводорода, что связывают с ростом парентеральных клеток, которые его вырабатывают. Более чем у 70% пациентов диагностируют инфицирование Хеликобактер Пилори. Чаще повреждению и образованию язв подвергается начальный участок двенадцатиперстной кишки. Язву двенадцатиперстной кишки называют еще дуоденальной.

Триггерами к развитию болезни выступают:

нарушения в питании,
гиподинамия,
воздействие лекарственных средств,
инфекции,
паразиты,
затяжные и хронические стрессы,
курение и токсикомания.

Развитие процесса в области пищевода

Самое редко встречаемый вид из язвенный болезней — поражение дистального отрезка пищевода. В 20 % случаев сочетается с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Делят на хронические (когда причина существует длительно) и острые (возникающие посл операции, сопровождаются рвотой кислым содержимым желудка). Соотношение язв на пищеводе к повреждениям желудка и двенадцатиперстной кишки 1:50. Пептические язвы на пищеводе встречаются в нижнем отделе органа, в месте где чаще забрасывается желудочное содержимое, разъедающее ткани. На начальном этапе при воздействии желудочного секрета появляется гиперемия эпителия, следом образуются язвы, которые заживают с появлением рубцов. Заброс содержимого желудка происходит в том числе из-за нарушения функции сфинктера нижнего отдела пищевода. Поэтому предшественником пептической язвы пищевода является рефлюкс эзофагит. Этиологически данное заболевание делят на симптоматическое и пептическое. Для симптоматических характерно отсутствие грыжи пищеводного отверстия, гастроэзофагеального рефлюкса.

Пептическая язва пищевода развивается при:

попадании соляной кислоты и ферментов из желудка в пищевод,
аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы,
после операции на нижнем пищеводном сфинктере,
нарушении перистальтики,
болезнях желчевыводящей системы.

Симптоматика и клиническая картина:

частое изжога,
рвота,
боль при глотании,
мелена (стул темного цвета из-за присутствующей в нем крови),
дисфагия (расстройство акта глотания).

Осложнения язвы

Язвенная болезнь осложняется:

перфорацией (прободением),
кровотечением,
малигнизацией,
раком,
тяжелым рубцовым стенозом.

Способы лечения острой, хронической стадии и осложнений пептических язв

При остром течении болезни (впервые выявленной язве) допустимы консервативные способы терапии медикаментами в сочетании со строгой лечебной диетой. Хроническая форма происходит при незаживающих язвах, склонна к рецидивам (стадиям обострения) и ремиссиям (затуханием симптомов). Если не лечить обе формы, язвенная болезнь может осложниться, в таких случаях рекомендована госпитализация с последующей хирургической операцией.

Консервативное лечение

При неосложненном течении рекомендовано:

медикаментозная терапия,
диета,
нахождение в стационаре (во время обострения и в острой стадии с ярко выраженными симптомами),
физиотерапия,
санаторно-курортное лечение.

В комплекс лечения медикаментами входят:

антибиотики (в случаях инфицирования Хеликобактер Пилори),
антисекреторные препараты,
заживляющие медикаменты,
антациды,
лечебные минеральные воды,
цитопротекторы (защищающие слизистую оболочку).

Выбор диетического стола зависит от стадии заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Строгое следование предписаниям врача по режиму питания способствует ускорению заживления и уменьшению рецидивов. Больным кроме соблюдения диеты рекомендовано избавиться от пагубных привычек (прием спиртосодержащих напитков, табакокурение), не принимать аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты.

Во время лечения врачи рекомендуют минимизировать физические нагрузки, исключить эмоциональное напряжение.

Хирургические методы при осложненном течении болезни

К оперативным способам прибегают при тяжелых обострениях и в отсутствии положительного результата от медикаментозной терапии.

На желудке проводят следующие хирургические манипуляции:

резекцию (удаление части желудка),
гастрэктомию (резекция с полным удалением желудка),
гастроэнтеростомию (операция по искусственному соединению желудка и тощей кишки при раке и язвенной болезни),
ваготомию (иссечение блуждающего нерва).

Противопоказания к проведению хирургического вмешательства:

множество отдаленных метастаз при раке,
асцит,
период вынашивания ребенка,
кровотечения,
сердечная недостаточность,
туберкулез в открытой форме,
недостаточность функции почек и печень,
сахарный диабет в тяжелой форме,
кахексия (тяжелое истощенное состояние).

Подготовительные мероприятия перед операцией:

лабораторное обследование крови и мочи,
анализ на свертываемость,
определение группы крови,
ФГДС,
ЭКГ,
рентгенологическое обследование легких,
УЗИ органов брюшины.

Резекция

Резекцией называется операция, при которой удаляют часть желудка (чаще вырезают от 2/4 до 3/4). Итог процедуры — последующее восстановление непрерывности пищевой трубки и удаление патологических участков пищеварительной системы. В исключительных случаях площадь удаляемой части может быть значительной (больше 90%). Эндоскопическую операцию при язве желудка проводят если необходимо извлечь материал для гистологии. Такой же способ рекомендован при раке на ранних стадиях, который не проник в мышечный слой. При злокачественном образовании, которое затронуло большую часть органа или находится на поздних стадиях проводят тотальную резекцию, дополнительно удаляя лимфатические узлы для исключения распространения метастаз.

Показания к проведению резекции:

пептическая язва,
карцинома (злокачественная опухоль желудка),
осложнившийся тяжелый стеноз желудка,
сужение пилорического сфинктера,
при пенетрации, перфорации и кровотечении в органах пищеварения,
доброкачественные новообразования.

В зависимости от сложности и тяжести заболевания выбирают вид резекции:

полное удаление органа,
проксимальная резекция (только часть в районе пищевода),
дистальная (удаление нижней части перед двенадцатиперстной кишкой),
рукавная (в случаях ожирения).

Во время операции методом сшивания создают анастомоз (место соединения) между культей желудка и участком двенадцатиперстной кишки для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта. В более чем 90% пострезекционная язва анастомоза развивается после резекции, выполненной по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.

Цели резекции при пептической язве:

удаление патологического участка для предотвращения рецидивов и распространения язв,
в экстренном случае при перфорации или кровотечении для спасения жизни больного,
при стенозе привратника желудка устранение непроходимости.

Ваготомия

Данная операция заключается в рассечении ствола блуждающего нерва. Цель — снижение продукции соляной кислоты для ускорения заживления язв в желудке и двенадцатиперстной кишке. Применяют в крайних случаях при отсутствии положительного результата от медикаментозной терапии или когда нужно уменьшить воздействие кислоты на пищевод. После операции рецидивы возникают в половине случаев, что приводит к еще одной хирургической манипуляции.

Питание в послеоперационный период

В первые несколько суток после резекции пациентам вводят витамины, глюкозу внутривенно. В последующий период больному вставляют специальный зонд, который отсасывает содержимое желудка и потом с его же помощью вводят специальное питание. Первый прием пищи разрешают не ранее пятых суток.

Диета основывается на легкой пищи, преимущественно вегетарианской, приготовленной паровым способом. Сбалансированность рациона и список разрешенных продуктов составляет лечащий врач. В случаях когда пациенту, находящемуся в тяжелом состоянии требуется набрать вес, восстановить организм, исключить истощение рекомендуют специальные смеси.

Послеоперационная реабилитация

Сразу после проведения хирургического вмешательства пациента переводят в реанимацию пока не пройдет действие наркоза. Через двое суток больного переводят в общее хирургическое отделение.

В период реабилитации первое время используют несколько типов дренажных отводов:

назогастральный зонд (ведет из носа в желудок),
катетеры в венах (для введения лекарств и питания),
трубка в грудной клетке (в случаях операции на пищеводе).

В послеоперационный период пациент должен беспрекословно выполнять рекомендации лечащего врача по режиму дня (обязательно постельный) и питанию.

Послеоперационные осложнения

В раннем послеоперационном периоде встречают следующие осложнения:

кровотечения,
анемия,
диарея,
резкое похудение,
авитаминоз,
непроходимость приводящей петли анастомоза,
нарушение эвакуации содержимого желудочно-кишечного тракта,
демпинг-синдром,
свищи и спайки в области шва,
инфицирование раны,
шоковое состояние,
пролежни,
аллергические реакции,
воспаление легких,
тромбоз (при предрасположенности),
нарушение свертываемости крови,
нарушение мочеиспускания,
нарушения ЦНС,
рецидивирующие пептические язвы.

Проблемы с кожным покровом, в частности омертвение (пролежни, некроз) возникают на следующих частях тела:

нижняя часть поясницы,область лопаток,
колени,
ребра,
локти.

После хирургических манипуляций часто диагностируют нарушения нервной системы:

перебои со сном,
слезливость,
проблемы с памятью,
угнетенность.

После операции резекции желудка пептические язвы анастомоза регистрируют в 10% случаев.

Причины:

недостаточность методов по снижению продукции хлороводорода,
неполная или неадекватная ваготомия,
технические погрешности в выполнении операции,
синдром Золлингера-Эллисона,
аденома паращитовидных желез,
гиперпаратиреоз.

Синдром Золлингера-Эллисона — опухоль головки или хвоста поджелудочной железы, при которой повышается секреция гастрина, что ведет за собой активацию производства больших количеств соляной кислоты. При данном заболевании диагностируют множественный язвы по всему проходу от пищевода до тощей кишки.

При аденоме паращитовидных желез фиксируют пептические язвы гастроэнтероанастомоза (искусственном соединении хирургическим путем желудка во время резекции с тощей кишкой) из-за повышения уровня желудочного сока вследствие увеличения в плазме ионизированного кальция. Такие повреждения множественны, небольшого размера, тяжело поддаются лечению медикаментами.

Клиническая картина послеоперационных язв

В течении первых трех лет после оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке диагностируют пептические язвы гастроэнтероанастомоза. Чаще всего повреждения локализуются на линии шва анастомоза.

Симптомы пептической послеоперационной язвы:

интенсивная боль, которая повторяется чаще после приема грубой или острой пищи,
болевой синдром усиливается, отдает спину, грудь, плечо,
диарея или запор,
изжога,
кислая частая отрыжка,
слабость,
истощение.

Способы лечения пептических послеоперационных язв

При неосложненном течении и низкой кислотности рекомендовано консервативное лечение в стационаре с последующим санаторным отдыхом. Основной способ терапии — хирургическое вмешательство, устраняющее дефекты от предыдущих операций.

Пептические язвы гастроанастомоза и рецидивная язва двенадцатиперстной кишки после ваготомии в больше чем половине случаев осложняются пенетрацией. Это объясняет сильный болевой синдром и затрудняет выполнение операции.

Самое опасное и тяжелое осложнение пептической язвы анастомоза — желудочно-тонко-толсто-кишечный свищ. Симптоматика резко меняется: исчезает боль, появляется понос до 15-20 раз в сутки, каловый запах изо рта. Метод лечения — хирургический после интенсивной подготовки.

Важное значение в комплексе лечения занимает не только медикаментозная терапия, хирургические методы, но и соблюдение диеты, уменьшение физических нагрузок и снижение стресса.

При появлении первых признаков пептической язвы необходимо обратиться к врачу, пройти обследование и следовать рекомендациям по приему медикаментов, питанию, режиму дня и образу жизни. В послеоперационный период особенно важно предпринимать все меры во избежание рецидива язвенной болезни и развития осложнений, а именно пребывание в стационаре под присмотром медицинского персонала, выполнение всех рекомендованных мероприятий, прием необходимых медикаментов.