Язва трофическая

Язва трофическая –  поражение кожи, преимущественно располагающееся на ногах, имеет длительное упорное течение, часто приводит человека к глубокой инвалидности.

Возникновение трофических язв, поражающих кожу и глубоко размещенные ткани – результат длительно протекающих в организме патологических процессов. Открытые раны возникают преимущественно на ногах и стопах, не заживая на протяжении месяцев.

В начале прошлого века известный медик С. Спасокукоцкий назвал трофические язвы «истинным крестом хирургов». Сегодня, несмотря на все достижения медицины, это поражение считается одним из самых непростых и тяжелых. Сложность нарушения, значительное число страдающих от заболевания (около 5% лиц в возрасте после 65 лет), специфика лечения сформировало отдельное направление в медицинской науке – флебологию.

Признаки и развитие нарушения

Как возникает трофическая язва что это такое? Это поражение нельзя считать самостоятельным заболеванием, оно возникает как вторичное поражение в результате множества длительно формирующихся патологий (как она выглядит, можно посмотреть на фото). Описано более трех сотен состояний, которые являются причиной нарушения.

Само название отображает главную причину возникновения дефекта в тканях – нарушения их правильного питания (трофики).

Несмотря на большой клинический опыт в лечении язв, механизм и истинные причины возникновения многих из них остаются до конца не выясненными.

Считается, что основным фактором проявления патологии являются:

• нарушение кровотока,
• кислородное голодание тканей,
• возникшие сосудистые нарушения из-за застоя крови,
• застой крови в венах и патология тока лимфы,
• нарушения обмена веществ и эндокринные патологии,
• инфекционные поражения,
• аутоиммунные процессы,
• врожденная патология сосудов.

Практически все кожные дефекты возникают на ногах или ступнях, очень небольшое количество – на других частях тела (они не имеют под собой нарушений в функции сосудов).

В начальной стадии болезни человек жалуется на:

• зуд и жжение в мышцах ноги,
• отеки конечностей,
• дискомфорт и тяжесть в икрах,
• ночные судороги в ногах.

Поражения развивается по следующей схеме:

• голень покрывается сеткой синих венозных сосудов,
• на фоне поражения возникают пятна различного цвета – фиолетовые, багровые, темно-коричневые с пурпурным отливом,
• через некоторое время изменения на коже охватывают всю нижнюю часть голени,
• воспаленная зона утолщается, выступает над поверхностью кожи, становится гладкой, отливает глянцем,
• последующее поражение подкожных слоев формирует неподвижную зону на коже, которую нельзя ущипнуть или оттянуть,
• пораженный участок становится багрово-красным и горячим,
• застой лимфы на воне воспаления формирует ощутимые и видимые на коже узелки, на поверхности пораженного участка появляется выпот лимфы,
• в результате проникающего воспаления утрачивается защитная роль кожи, как барьера, начинается инфицирование внешней патогенной микрофлорой,
• омертвевшие верхние слои кожи начинают отделяться, на поверхности пораженной зоны обозначается начальная стадия поражения – струп с коркой и сочащейся лимфой, под ней – темно-вишневая раневая зона (можно посмотреть на фото),

• поверхность кожи, пораженная ранами, увеличивается, появляются новые очаги поражения, захватывая кожу голени и проникая вглубь подкожного слоя и мышц,
• по мере разрушения кожных покровов и мышц дефект захватывает  кости ноги, сухожилия, глубинные слои мышц,
• развитие дефекта сопровождается нестерпимой болью, которая усиливается по мере углубления поражения,
• трофическая язва на ноге – мокнущая, цвет и характер выделений меняется по мере разрушения глубинных слоев кожи и мышц – от сукровицы к гнойным выделениям зелено-коричневого цвета с резким запахом.

Несмотря на неприятный внешний вид язвы на ноге, она не заразна, и не может передаваться окружающим, так как вызывается не инфекцией, а внутренними болезнями.

Этапы развития поражения

Процесс формирования раневого дефекта длительный и может занимать несколько месяцев или лет, и является первой стадией формирования патологии.

Игнорирование болезни или лечение трофической язвы с использованием нестерильных перевязочных средств, самостоятельно изготовленных мазей, неправильное наложение повязки вызывают инфицирование пораженной поверхности бактериями или грибками и ускоряют разрушительное действие язвы на ноге.

Стадии формирования кожного дефекта

На размеры раны, скорость ее формирования, глубину поражения влияет множество факторов:

• размещение,
• инфицирование,
• степень нарушения циркуляции крови в месте расположения дефекта.

Классификация трофических язв по глубине поражения выглядит так:

• начальное поражение – рана находится на поверхности, поражая только кожу,
• поражение средней тяжести – глубина поражения находится на уровне подкожных слоев,
• тяжелое – разрушение кожи проникло до мышц и распространяется на глубинные слои – связки, кости, сухожилия, очаг воспаления в организме поражает внутренние органы.

Виды язв по размерам

Поражения классифицируются по охвату поверхности:

• до 50 кв. мм. считаются малыми,
• до 200 кв. мм относятся к средним,
• до 500 кв. мм. классифицируется, как большая,
• сверх этих значений – гигантская.

На второй стадии, вследствие лечения или самостоятельно сформировавшегося в организме процесса, отделяются отмершие кожные ткани, воспаление блокируется, открытое поражение зарастает новой тканью.

На третьей стадии рана затягивается, формируется кожный покров и рубец.

Лечение язв невозможно без устранения основной причины, которая вызвала нарушение кровотока в тканях, но множественные поражения, возникшие в результате воспаления часто становятся необратимыми, болезнь приобретает рецидивирующее течение, плохо поддается консервативной терапии и оперативному лечению. Иногда лечение заведомо не будет иметь благоприятного исхода: этим отличаются такие кожные дефекты у пожилых людей, перерожденные в злокачественные образования поражения.

Виды язв

Возникновение трофических язв – следствие развития в организме глубокой патологии, классификация поражений для удобства привязывается к вызвавшему патологию заболеванию (различают более 300 причин заболевания).

Варикозные

Наиболее часто встречающиеся из трофических патологий. Причиной является наследственная или приобретенная слабость венозных клапанов. Болезнь «семейная», может диагностироваться у нескольких близких родственников, механизм возникновения патологии уточняется: считается, что фактором, провоцирующим возникновение поражения, является генетически слабая соединительная ткань.

Язва этого типа глубокая, может распространяться на большие участки и образовывать зоны поражения 3 на 10 см., округлая или овальная, окруженная отечными и неровными краями. Наиболее часто определяется в нижней передней или боковой части голени. Развивается очень быстро, отягчается рожей, острым гнойным воспалением (флегмоной), которую провоцирует стафилококк. Рана обычно очень болезненная, с сильным неприятным запахом.

В большинстве случаев возникновению ран предшествуют нарушения в деятельности венозных клапанов (они перестают выполнять свою функцию – предупреждать обратный ток крови и провоцируют застой и сгущение крови, вызывая варикозную болезнь), перерождение капилляров и отложение фибрина в пространстве вокруг сосуда, что усложняет питание тканей, вызывает их кислородное голодание и омертвение.

провокаторами варикозной болезни являются:

• беременность,
• слишком сдавливающая одежда,
• инфекции ног и таза,
• большой вес тела,
• тяжелый физический труд,
• длительное стояние.

Ускоряют процесс поражения тканей и развития раны травмы кожи и дерматиты. Наиболее подвержены варикозной болезни и вызываемой ею тропической язве люди белой расы, у представителей желтой она не определяется.

Диабетические

Нейротрофические язвы или диабетическая стопа – грозное поражение, являющееся следствием нарушения деятельности отдаленных нервов, тканей и сосудов конечности под влиянием сахара в крови. Это выражается одной или несколькими ранами, которые склонны развиваться в гнойные и гангренозные процессы. Параллельно наблюдается поражение костей и суставов. Технически поражение формируется за счет неправильного распределения веса на стопу при передвижении при прогрессирующем поражении сосудов и суставов. На принимающих на себя вес тела костных узлах формируются мозоли и потертости, которые затем трансформируются в язву, инфицируются и становятся гангренозными.

Внешне поражения отличаются глубиной, мозолистыми краями, вокруг – отекшая кожа. Дно поражения – черное или серое. Кожа на пораженной конечности сухая и теплая, с низкой чувствительностью (сначала она исчезает на пальцах, затем на стопах), пульс можно прощупать.

Смешанные

Такие язвы вызываются целенаправленным действием нескольких факторов. По статистике на них приходится каждый пятый случай заболевания, чаще всего определяют сочетанные патологии:

• артериальные и венозные,
• артериальные и нейропатические,
• венозные и сердечные.

Важным при диагностике язв такого типа определить, какая из патологий ведущая, и выявить все формирующие ее причины. Наибольшее внимание обращают на артериальную патологию – такое поражение может привести к необратимому поражению ноги и опасности ее потери.

Язвы, которые вызываются сердечной недостаточностью, характерны для людей преклонного возраста. Их особенность ,  поражают обе ноги, покрывают большие площади кожи, обильно мокнут, болезненны.

Перспективы таких поражений можно оценить только после того, как будут устранены отеки и восстановлено кровообращение, но обычно тяжесть разрушения кожного покрова и возраст больных не делает невозможным заживление ран. Наибольшим успехом лечения в этом случае можно считать купирование воспаления, уменьшения выделений из раны, уменьшение боли.

Трофическая язва на фоне повышенного АД

Иное название язва Мартореля. Достаточно редкая патология, определяется всего у 2 человек из 100 заболевших. Возникает на фоне высокого артериального давления и нарушения работы мелких артерий в ногах. Заболеванию подвержены женщины в возрасте 55-60 лет.

Причиной возникновения является:

• снижение микроциркуляции крови,
• тромбоз мелких артерий,
• нарушение питания тканей голени,
• последующий некроз.

Поражения кожи формируются на внешней и задней поверхности голени, часто на обеих ногах, на пальцах ног и лодыжках, они чрезвычайно болезненны.

Заболевания начинается с небольших фиолетовых струпьев, которые переходят в сухие некротические участки средней глубины.

Язва тяжело излечивается, плохо поддается воздействию лекарственных веществ. Залогом успешного лечения будет стабилизация и снижение артериального давления.

Визуально язва имеет ровные края с четкими очертаниями, на дне – струп под которым просматриваются сухожилия, рана обычно сухая. Дополнительными признаками такой язвы будет гладкая кожа с глянцевым отливом, без посинения или пигментации, при надавливании ощущается сильная болезненность. Пульс на отдаленных артериях практически не прощупывается.

Пиогенные язвы

Раны такого типа часто возникают как осложнение гнойных поражений кожи вследствие травм или после заболевания рожей, поражения карбункулом, запущенных гнойных поражений. Часто наблюдается у представителей социально незащищенных слоев общества.

Визуально представляют собой большое количество гнойных язв круглой формы, имеющие сверху белый налет и воспаленными вокруг них участками кожи. Воспалительный процесс вызывается патогенами стафилококками и стрептококками. При пиогенных язвах не наблюдается поражения сосудов.

Лечение трофических язв такого типа проводится с помощью антибиотиков, хирургической очистки поражений, применяется общеукрепляющая терапия.

Посттравматические язвы

В эту группу включаются большое количество поражений кожи, которые развиваются на фоне травм различного рода (механических, химических, термических, операционных, в местах инъекций у наркозависимых).

При диагностике необходимо отделить чисто травматическую язву, которая возникла после травмы, нарушившей трофику тканей, от тех, что возникли на фоне нарушения микроциркуляции вследствие сосудистой патологии.

Лечение трофических язв, возникших после травм, основывается на хирургических методах лечения, устраняющие рубцы и пораженные ткани, открытые участки закрывают лоскутами собственной кожи пациента с применением специальных техник.

Трофические язвы на фоне новообразований

К этой группе дефектов кожи относится трофическая язва симптомы которой сформировались на фоне раковых опухолей. Ее обнаруживают у 1 пациента из 100, поражения образуются на месте распавшихся новообразований на коже, костях и мягких тканях – меланомы, рака молочной железы, костной саркомы. Преобразовываться нее могут метастазы в кожу и лимфатические узлы.

Визуально такие дефекты кожи отличаются большой глубиной, воронкообразной формой с неровными, подрытыми краями, полость раны заполнена отмершими тканями, гнойным экссудатом. Диагноз устанавливают на основании гистологического анализа образца с краев раны.

Лечение поражений на фоне злокачественного образования зависит от степени поражения раком. Если метастазы отсутствуют, хирург иссекает участок с отмершими тканями, закрывает рану лоскутом. При необходимости конечность удаляют для сохранения жизни больного.

Если опухоль прогрессирует и развиваются осложнения врач может принять решение об удалении образования, ампутации молочной железы или конечности. На поздних стадиях рака лечить раны на ногах можно только симптоматически – очищать рану и снимать боль, так как основная причина, раковая опухоль, излечению не поддается.

Трофические язвы на фоне системных нарушений

Такие поражения возникают на фоне поражений соединительных тканей.

При диагностике врачу необходимо отделить эти язвы, поражающие в основном нижние конечности (иногда зоной поражения становятся бедра и ягодицы, слизистые), от язв, возникающих на основе системных заболеваний – полиартрита, почечной и сердечной недостаточности). Первичной основой для развития поражения становятся омертвевшие участки кожи, вызванные васкулитами (воспалениями и омертвением стенок сосудов).

Подозрение на такой тип дефекта возникает при длительном течении болезни, которые не поддаются лечению и не имеют типичных симптомов.

 Язвы на фоне отдельных патологий

Нарушения такого типа возникают на фоне гангренозного воспаления кожи у больных, страдающих колитами и заболеванием Крона. Внешне поражения выглядят как множественные поражения кожи с отмершими краями и гнойным содержимым, края язв неровные с воспаленными красными краями. Дефекты такого типа диагностируются у 1 больного из 100.

Язвы, вызванные красной волчанкой, отличаются тяжелым течением, без признаков заживления. Это связано с тяжелым течением основной болезни и общим ослаблением организма применением гормональных лекарств и цитостатиков.

Единственным способом лечения, которое может привести к заживлению ран, является пластика собственными кожными лоскутами. Если заболевание имеет агрессивный характер течения, излечение язвы практически невозможно.

Диагностика и лечение заболевания

Способы диагностики и принципы лечения трофических язв связаны пониманием того что она– осложнение тяжелого первичного заболевания, возникающее на фоне сильного ослабления организма, практически полного ослабления иммунной защиты.

Как вылечить трофическую язву? Для успешного устранения такого поражения нужно точно определить основное заболевание или группу патологий, которые вызвали кожный дефект – это даст возможность проводить правильную терапию.

Какой врач лечит трофические язвы и проводит диагностику заболевания?

Непосредственно лечением таких поражений занимается флеболог, при отсутствии врача такой специализации – хирург. Терапия основного заболевания, провоцирующего возникновение язвы, проходит под руководством лечащего врача соответствующего профиля – онкологи, эндокринологи, кардиологи, дерматологи. Поражение

Большинство поражений достаточно легко определяются при первом осмотре – врач оценивает:

• первичные патологии,
• изменения кожи,
• результаты инструментальных и аналитических исследований,
• характерные для каждого вида поражения особенности внешнего вида (подошвенные дефекты и нечувствительность кожи характерны для диабетической стопы, выраженные варикозные изменения и рана на голени укажут на венозную язву),
• глубину и размер поражения кожных участков,
• множественность очагов.

Дополнительно, при нетипичных нарушениях:

• применяют методы ультразвуковых исследований сосудов при артериальных и язвенных поражениях, их сканирование,
• применяют аналитические исследование крови, в том числе исследования крови на сахар,
• используют УЗИ брюшной полости,
• для исследования костей используют рентгенографию и КТ,
• при язвах, возникших на основе злокачественного перерождения клеток – методы гистологического исследования, цитологический анализ,
• применяют сложные инструментальные методы –лазерную флоуметрию, напряжение кислорода в тканях, термометрию для оценки состояния микроциркуляции крови.

Обязательным является изучение микрофлоры раны, так как все они обычно инфицированы. Для этого проводится микроскопический анализ мазка и параллельный тест на чувствительность к антибиотикам.

При подозрении на злокачественное перерождение дефекта, на гистологическое исследование отправляют пробы, взятые с краев раны.

При необходимости могут применяться дополнительные методы исследований.

Определенный диагноз при трофической язве должен содержать:

• указание на основное клиническое заболевание,
•  его характер согласно международной классификации,
• осложнения,
• характер и локализацию очага.

Диагноз может выглядеть так , сахарный диабет 2 типа, течение – тяжелое, диабетическая стопа, нейропатическая форма, плантарная трофическая язва.

Основная масса ран – венозные, диабетические, артериальные и смешанные (80%). Раны остальных типов подозреваются после исключения основных, наиболее типичных, видов или после неэффективности применяемой терапии. Основным приемом, с помощью которого дифференцируются нарушения, является прощупывание пульса на ногах в зоне поражения.

Методы лечения

Прежде, чем лечить трофические язвы, необходимо начать активную терапию основного заболевания, без этого невозможно достигнуть успеха.

Удачным считается лечение, в результате которого развилось:

• уверенное заживление раны,
• ее временное закрытие,
• уменьшение зоны поражения,
• снижение проявлений воспаления,
• отторжение некротических тканей,
• прекращение появления новых ран.

Если диагностирована трофическая язва лечение будет проводиться с использованием следующих методов:

• медикаментозных,
• хирургических,
• физиотерапевтических,
• местного симптоматического лечения,
• установление правильного режима жизнедеятельности больного.

Как лечить трофическую язву на ноге хирургическими методами определяется ее видом и характером, но обязательным является:

• промывание раны и удаление омертвевших тканей,
• удаление выпота и мокнущих выделений,
• ранозаживляющие мази или гели накладываются на зону поражения,
• закрытие раны стерильной повязкой (или с использованием специальной салфетки).

После устранения острого воспаления возможно оперативное лечение для коррекции тока крови в пораженной конечности, удаления варикозных вен.

Перевязка и укрывание раны необходимо на всех этапах болезни, до появления рубца.

Медикаментозное лечение

Для лечения изъязвлений применяют не одно лекарство, а комплекс медикаментов одновременно:

• для лечения основного заболевания – лекарства от повышения артериального давления, сахарного диабета, укрепления сосудов, прописанные врачом Пентоксифиллин, Гепарин, Ацетилсалициловая кислота, Анавенол, Троксорутин,
• для снижения явлений воспаления в зависимости от бактериологического теста ,  Мирамистин, Левометицин, Фузидин, Флуконазол, Вориконазол,
• для улучшения трофики , Актовегин, Эбермин, Сульфаргин, Солкосерил,
• общеукрепляющие – витамины, Флогэнзим,
• обезболивающие средства в виде таблеток, гелей, спреев – Пармидин, Цефекон и Аспирин, Напроксен, Ибупрофен, Димексид (мазь), бальзам Ромазулан.
• салфетки для перевязок: Акивтекс с пропиткой Фурагином, Хлоргексидином, Мультиферм, Протеокс ТМ, Воскопран, Цетувит.

Физиотерапевтические методы лечения включают в себя:

• УФО и неоново-гелиевый лазер,
• процедуры с цинком,
• грязевые процедуры.

Трофические язвы на ногах имеют длительное течение и лечение в домашних условиях дополняет стационарные процедуры.

Для больного диета при трофической язве должна отвечать следующим требованиям:

• соответствовать основной патологии – специальное питание при сахарном диабете, сердечных болезнях,
•  содержать продукты с большой концентрацией селена и цинка (птица, рыба и продукты моря, дикий рис),
• необходимо питаться продуктами с каротинами, которые повышают иммунную устойчивость организма (имеют оранжевую или красную окраску) морковь, тыкву, помидоры, сыр, яйца,
• максимальное снижение употребления соли и пряностей,
• питание при трофической язве должно обеспечивать поступление в организм жирных кислот, для чего используется жирная рыба и нерафинированное растительное масло высокого качества.

Питание при диагнозе трофическая язва должно быть частым и дробным, порции – небольшими, с достаточным количеством жидкости на протяжении дня, не превышать калорийность 3000 Ккал для контроля лишнего веса. При излишнем весе следует получить консультацию диетолога для снижения массы тела. Диета при трофических язвах на ногах должна быть полностью сбалансированной по основным питательным компонентам, с четким графиком питания.

Рекомендации для страдающих варикозным расширением вен с целью профилактики и заживления трофических язв:

• не поднимать тяжестей,
• отказаться от тяжелой физической работы,
• не стоять длительное время без движения,
• не использовать для купания горячие ванны и баню,
• отказаться от сдавливающей одежды,
• применять компрессионное бинтование.

Несложные профилактические меры помогут не допустить появления нарушения и ускорить заживление имеющихся очагов.

Осложнения трофических язв

Продолжительный характер течения таких поражений неизбежно вызывает осложнения, которые вызывают необходимость в срочном лечении. Основными осложнениями являются:

• экзема, дерматит, которые развиваются при самолечении (используются мазевые препараты), недостаточном уходе за раной и плохой гигиене окружающих тканей. Вокруг раны развивается кожное воспаление, для лечения используют кортикоидные мази, салицило-цинковые пасты, дипросалик.
• покраснение, воспаление, загноение,
• тромбофлебит, рожа и лимфаденит – применяют антибиотики Пенициллины Ретарпен), Цефалоспорины, используют УФО,
• артрит, артроз,
• столбняк,
• кровотечения при венозной недостаточности – накладывают давящую повязку с кровоостанавливающей губкой,
• злокачественные перерождения при большом периоде существования дефекта, неправильное лечение с использованием мази Вишневского- показано только удаление пораженного участка,
• поражение насекомыми (миаз).

Осложнений при заболевании можно избежать, своевременно обратившись к врачу. Не следует применять методы самолечения или использовать не прописанные врачом медикаменты.

Трофические язвы – длительная, трудно поддающаяся лечению патология. Они во многих случаях остаются нечувствительными для медикаментозного лечения и требуют хирургического лечения. Основным в терапии следует считать профилактику появления поражений кожи у лиц из группы риска, раннее выявление и лечение первых симптомов заболевания.