Патология пищевода в течение последних лет привлекает повышенное внимание детских гастроэнтерологов и хирургов. Это происходит в связи с тем, что обратный заброс (рефлюкс) кислого содержимого желудка в пищевод вызывает серьезные изменения в слизистой и приводит к воспалительным процессам разной тяжести (эзофагиту). При этом осложняется течение многих заболеваний, если такие имеются. Рефлюкс-эзофагит у детей значительно ухудшает качество жизни и доставляет немало проблем родителям. На сегодняшний день он является одной из самых популярных и распространенных болезней пищевода.
Анатомия, ее роль в развитии рефлюкса
Давление в брюшной полости значительно выше, чем в грудной. В норме содержимое желудка не может попасть в пищевод, т. к. мышечный сфинктер (жом, мышечное кольцо) в нижней части пищевода, находясь в сомкнутом состоянии, препятствует этому. Проходить может только пищевой комок или жидкость при глотании. Поступления пищи в обратном направлении в норме не происходит за счет крепко сжатого пищеводного сфинктера. Иногда у здорового ребенка возникает кратковременный рефлюкс: это происходит 1–2 раза в день, продолжается короткое время и считается нормой.
Заболевание у новорожденных
Рефлюкс-эзофагит у ребенка возникает в силу анатомического строения органов пищеварения у детей.
У грудничков кардиальный отдел желудка развит недостаточно из-за несовершенства нервно-мышечного аппарата, что приводит к функциональной неполноценности. Это проявляется частыми срыгиваниями воздухом и содержимого желудка после кормления. Рефлюкс в этом возрасте считается нормой при условии, что ребенок нормально развивается и набирает вес. Образование сфинктеров начинается с четырех месяцев. К десяти месяцам рефлюкс прекращается. На втором году жизни рефлюксов у ребенка быть не должно. Их появление свидетельствует о патологии одного из отделов системы пищеварения.
Существует мнение, что рефлюкс у новорожденных передается генетически: в одних семьях отрыжки — обычное явление, во многих его нет или наблюдается очень редко.
Причины развития рефлюкса
У детей после года рефлюкс развивается за счет недостаточности кардии пищевода, когда сфинктер пищевода зияет частично или полностью. Это происходит при гастродуодените, язвенной болезни: из-за спазмов и гипертонуса желудка повышается внутрижелудочное давление и снижается в целом подвижность пищеварительного тракта.
Причиной нарушенной моторики могут стать:
- нарушение анатомии (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, короткий пищевод и др.),
- нарушение регуляции пищевода вегетативной нервной системой (стрессы, укачивание в транспорте),
- ожирение,
- сахарный диабет, когда беспокоит сухость во рту и мало слюны: слюна, имеющая щелочную реакцию, частично «гасит» кислотность попавшего в пищевод содержимого желудка и препятствует развитию рефлюкс-эзофагита,
- болезни органов пищеварения (гастриты, язвенная болезнь желудка).
Факторы, приводящие к развитию заболевания
Развитию рефлюкс-эзофагита способствуют:
- Многие продукты питания (шоколад, цитрусовые, помидоры), которые расслабляют мышцы пищеводно-желудочного перехода и приводят к появлению частых рефлюксов.
- Лекарственные препараты, расслабляюще действующие на мышцы пищевода (нитраты, антагонисты кальция, эуфиллин, некоторые снотворные, седативные, слабительные, гормоны, простагландины и др.).
- Нарушение режима питания — переедание или редкий прием пищи в больших количествах одномоментно, обильная еда перед сном.
Клинические стадии воспаления пищевода
Рефлюкс-эзофагит является той патологией, которая трудно распознается у детей. Невозможность рассказать жалобы, наличие симптомов, характерных не только для рефлюкс-эзофагита, но и связанных с другими органами и системами, невозможность обследования в полном объеме значительно затрудняют диагностику.
Заболевание протекает в четыре стадии.
- На первой стадии, когда воспалительный процесс в слизистой поверхностный, симптомов практически не бывает.
- Вторая стадия может сопровождаться образованием эрозий в слизистой пищевода, и тогда клинически это проявляется жжением за грудиной, тяжестью и болью в эпигастрии после еды, изжогой. Другие диспептические симптомы, которые появляются при рефлюксе на этой стадии: отрыжка, икота, тошнота, рвота, затрудненное глотание.
- На третьей стадии возникают язвенные поражения слизистой. Это сопровождается выраженной симптоматикой: у ребенка нарушается глотание, появляется сильная боль и жжение за грудиной, ребенок отказывается от еды.
- При четвертой стадии происходит поражение слизистой по всей протяженности пищевода, могут образовываться сливающиеся язвы, охватывающие большее 75% площади, состояние ребенка тяжелое, все симптомы ярко выражены и беспокоят постоянно, независимо от кормления. Это самая опасная стадия, так как может осложняться стенозом пищевода, развитием онкологических заболеваний.
Выявляется заболевание со второй стадии, когда появляются характерные симптомы. На третьей и четвертой стадии требуется хирургическое лечение.
Характерные симптомы рефлюкс-эзофагита
С момента возникновения рефлюкса и последующего развития эзофагита, у ребенка появляется разнообразная симптоматика, которую важно вовремя заметить, чтобы предотвратить дальнейшие тяжелые осложнения. Самые частые из них:
- Изжога — характерное проявление рефлюкса. Она возникает независимо от приема пищи и при любой физической нагрузке.
- Боли, жжение в верхней части живота во время или после еды приводят к тому, что ребенок перестает есть, становится беспокойным, плаксивым. Эти боли усиливаются в положении сидя или лежа, при различных движениях или небольших физических нагрузках.
- Со временем появляется неприятный запах изо рта даже при наличии здоровых зубов. Впоследствии молочные зубы у ребенка рано разрушаются.
- Замедление роста при частых срыгиваниях.
Другие проявления заболевания
Рефлюкс-эзофагит, помимо характерных симптомов, проявляется внепищеводными проявлениями. К ним относятся: ночной кашель, рефлюксный отит, ларингит, фарингит.
По статистике у 70% детей с данной патологией есть проявления бронхиальной астмы, развивающиеся из-за микроаспирации содержимого желудка. Позднее вечернее обильное кормление может спровоцировать рефлюкс и развитие приступа удушья у ребенка.
В связи с этим требует пристального внимания:
- появившийся кашель, воспаление уха, не связанные с инфекцией,
- изменившийся тембр голоса у ребенка,
- разрушение молочных зубов раньше сроков их смены,
- нарушение глотания,
- резкая потеря веса,
- длительно непрекращающаяся икота,
- кал и рвотные массы черного цвета или наличие в них следов крови,
- изменение в поведении ребенка: агрессия или отсутствие интереса к игрушкам,
- проблемы с кишечником: запоры, поносы, метеоризм.
Лечение недуга
Поскольку у грудничков рефлюкс до определенного возраста считается нормой и к 10 месяцам проходит самостоятельно, когда завершается развитие пищеварительного тракта, лечение в этом возрастном периоде не требуется. Только в случае отставания в физическом развитии, потере веса или при отсутствии набора веса, тревожных симптомах и изменении поведения необходимо начинать лечение.
Соблюдение режима
И у грудничков, и у детей более старшего возраста лечение нужно начинать с соблюдения пищевого режима. Его правила включают:
- прием еды небольшими порциями,
- вертикальное положение ребенка в течение некоторого времени после кормления для исключения рефлюкса,
- отказ от любой физической активности и нагрузок после еды,
- ранний ужин — за несколько часов до сна,
- отказ от сдавливающей тесной одежды, поясов.
Детям более старшего возраста рекомендуется использовать жевательные резинки при изжоге: их применение вызывает образование большого количества слюны, которая имеет щелочную реакцию и помогает «погасить» кислоту при рефлюксе желудочного содержимого в желудок. Но при длительном жевании резинки натощак в течение 15-20 минут происходит активная выработка желудочного сока, что приводит к негативным последствиям.
Медикаментозное лечение
Лекарственная терапия назначается узкими специалистами на начальных стадиях (первой и второй) с незначительно выраженными симптомами, которые еще можно откорректировать приемом медикаментов. Назначения проводятся после исследований и с учетом особенностей пациента. Используются следующие группы препаратов:
- ИПП-ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантапразол) — они блокируют образование соляной кислоты. Омепразол является «золотым стандартом» в лечении рефлюкса у детей с двухлетнего возраста.
- Блокаторы Н2 , гистаминовых рецепторов (Ранитидин, Фамотидин) — снижают кислотность желудочного сока, механизм их действия отличается от ИПП, у детей до года не применяются.
- Антациды: цель их применения — нейтрализация соляной кислоты, восстановление поврежденной слизистой (Фосфалюгель, Маалокс, Гавискон).
- Прокинетики (Домперидон, Координакс, Мотилиум, Цизаприд) — усиливают сокращения мышц желудка, повышают тонус пищеводного сфинктера, способствуя быстрейшему опорожнению желудка, уменьшая рефлюкс.
- Ферментные препараты способствуют лучшему перевариванию пищи.
- Препараты для борьбы с метеоризмом (Меликон).
Прием этих препаратов относится к симптоматической терапии, они не устраняют причину болезни.
При частых и обильных срыгиваниях у ребенка происходит обезвоживание и нарушение водно , электролитного баланса. В таких случаях лечение проводится в стационарных условиях с использованием инфузионных растворов.
Все без исключения лекарственные препараты имеют побочные действия и противопоказания. Поэтому лечение ребенка должно проводится только специалистом и быть полностью оправданным.
Хирургическое лечение
Третья и четвертая стадия рефлюкс-эзофагита требует хирургического вмешательства. Показаниями к оперативному лечению являются:
- неэффективность длительного медикаментозного лечения (если лечение длится безрезультатно несколько месяцев или лет),
- сильный болевой синдром, некупирующийся лекарственными препаратами,
- глубокие повреждения слизистой (множественные эрозии, язвы), занимающие большую протяженность органа,
- аспирационный синдром,
- тяжелая обструкция дыхательных путей как осложнение эзофагита.
Соблюдение режима кормления ребенка является главным правилом профилактики рефлюкс-эзофагита. При правильном питании и своевременном обращении к педиатру, если возникли малейшие подозрения на заболевание пищеварительного тракта у ребенка, можно избежать развития рефлюкс-эзофагита и его тяжелых осложнений.